Pandemia COVID-19 wywołała zamieszanie niemal w każdej dziedzinie życia, ale to właśnie w ochronie zdrowia zogniskowały się główne problemy. Niektórzy pacjenci chorzy przewlekle do dziś czekają na planowane zabiegi i badania. Inni sami z nich zrezygnowali ze względu na strach przed zakażeniem koronawirusem.  O sytuacji ochrony zdrowia i prawach pacjentów po wybuchu pandemii rozmawiamy z prof. dr hab. n. prawn. Dorotą Karkowską, członkiem Rady Fundacji Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej.

Jak w obecnej chwili wygląda sytuacja badań lekarskich, zabiegów, planowanych operacji? Czy skorzystanie z tego typu procedur jest możliwe w każdej placówce tak, jak przed pandemią i czy możemy tego wymagać?

Jak wiemy, w wielu placówkach od poniedziałku 25. maja wróciły zabiegi planowe, ale trzeba też powiedzieć, że w Polsce nie było odgórnego zakazu wykonywania zabiegów planowych z powodu pandemii. Nie mieliśmy ogłoszonego stanu wojennego, mieliśmy tylko ustne zalecenia mówiące o tym, że szpitale powinny ograniczać zabiegi planowe. Zalecenia mówiące o przekładaniu zabiegów planowanych na późniejszy czas, dotyczyły tylko tych przypadków, które nie musiały być wykonywane w trybie pilnym. Mówimy tu o pacjentach, którzy mogli poczekać na zabieg i nie stało to w kolizji z ich stanem zdrowia zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Bardzo duża panika w społeczeństwie, jak również w części środowiska medycznego, dużo emocji, zwłaszcza na szczeblu lokalnym, brak środków ochrony osobistej, w tym środków do dezynfekcji, brak transparentnych procedur postepowania na początku pandemii – te wszystkie czynniki przełożyły się na to, że wielu pacjentów do dziś czeka na planowane zabiegi. Czasami sami pacjenci rezygnowali z zaplanowanego zabiegu z uwagi na lęk przed zakażeniem się koronawirusem w szpitalu. 

A co z programami lekowymi, i na przykład leczeniem biologicznym dostępnym w ramach tych programów?

Jeżeli chodzi o programy lekowe, to one funkcjonowały i nadal funkcjonują. Pojawiło się zarządzenie Prezesa NFZ,  w którym wskazano, że w związku z sytuacją pandemii, leki w ramach programów mogą być wydawane  osobie wskazanej przez pacjenta. W praktyce pacjenci mając kontakt telefoniczny ze swoim lekarzem prowadzącym w trakcie rozmowy telefonicznej informowali, kto się zgłosi po leki. Taka osoba wchodziła na teren placówki medycznej po lek przestrzegając procedur bezpieczeństwa. Nie ma znaczenia, czy jest to lek jest biologiczny czy inny. Nie ma podstaw medycznych, ani prawnych  – aby pozbawiać przewlekle chorych  dostępu do leczenia. 

Jak duży odsetek placówek medycznych wprowadził ograniczenia  w swoim funkcjonowaniu, zwłaszcza jeśli chodzi o przekładanie planowych zabiegów i badań?

Z moich obserwacji wynika – a  robiłam rozeznanie m.in. w szpitalach krakowskich – że szpitale wielospecjalistyczne, które nie były wyznaczone do jednoimiennych przyjęć, przez cały okres pandemii w miarę normalnie prowadziły swoją działalność. Przyjmowały pacjentów na większość zabiegów. Personel stosował środki zabezpieczające, bo przecież każdy pacjent może być potencjalnie źródłem zakażenia. W niektórych szpitalach pacjenci wymagający przyjęcia na oddział, byli poddawani badaniom testowym w kierunku nosicielstwa SARS-CoV-2. 

Przy czym praktycznie wszędzie kierownicy palcówek podejmowali decyzję, że pacjent podczas pobytu w szpitalu ma zawieszone prawo do odwiedzin ze strony osób bliskich. Zawieszono też prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej, tzn. możliwość przebywania osoby bliskiej z pacjentem w ośrodku. W normalnej sytuacji taka możliwość istnieje, a przewiduje ją ustawa o prawach pacjenta, która jednocześnie wyraźnie mówi, że ze względu na bezpieczeństwo czy sytuację epidemiologiczną, kierownik placówki może podjąć decyzję o ograniczeniu  praw pacjenta do odwiedzin, czy stałego pobytu osób bliskich. Warto jednak podkreślić, że jest to możliwość , a nie obowiązek kierownika i musi być to decyzja uzasadniona. 

Czy w sytuacji kiedy zabiegi zostały przełożone, to kolejka biegnie od początku? Czy są na to w Polsce jakieś procedury?

Oczywiście, mamy przepisy w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotne dotyczące kolejek - tych  ogólnych i onkologicznych. Można nawet powiedzieć o filozofii zarządzania kolejką. Procedury są oczywiście jasne. Świadczenia są uzyskiwane w takiej kolejności w jakiej zgłaszają się pacjenci, ale biorąc pod uwagę ich stan zdrowia. Pacjenci są dzieleni na trzy grupy – ci, którzy potrzebują pomocy natychmiast, ci którzy są pilni, i ci którzy są stabilni. Placówka umieszczając pacjenta na określonym miejscu listy na żądanie pacjenta musi uzasadnić przyczyny takiego a nie innego terminu. W przypadku gdy stan zdrowia pacjenta się zmieni i będzie on wymagał wcześniejszego niż zaplanowano udzielenia świadczenia, pacjent musi poinformować o tym placówkę medyczną. Ta – jeżeli potwierdzą to kryteria medyczne – koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie pacjenta o nowym terminie. 

Natomiast w przypadku pandemii, czyli sytuacji, którą zaliczyć można do okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu, a które uniemożliwiają zachowanie terminu wynikającego z listy oczekujących,  świadczeniodawca informuje pacjenta w każdy dostępny sposób o zmianie terminu wynikającego ze zmiany kolejności udzielenia świadczenia i jej przyczynie. Dotyczy to także przypadku zmiany terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na wcześniejszy. W przypadku gdy pacjent nie wyraża zgody na zmianę terminu na wcześniejszy, świadczeniodawca informuje o możliwości zmiany terminu następną osobę z listy oczekujących, zgodnie z kolejnością ustaloną na podstawie zgłoszenia. 

Jak te zasady wyglądały w praktyce?

W przestrzeni opinii publicznej pojawiały się doniesienia, że  w różnych podmiotach było różnie, część pracowała w miarę normalnie. Natomiast pewne jest to, że każdy podmiot miał i ma obowiązek także w trakcie epidemii przestrzegać prawa i ustalonych standardów epidemiologicznych.  W międzyczasie stan zdrowia wielu pacjentów się zmienił, a pacjent, którego stan się zaostrzy, ma prawo zwrócić się o to, aby zrewidowano jego miejsce w kolejce. Pytanie, na ile miejsce pacjenta w kolejce będzie ruchome. Szpitale powinny w tym zakresie wprowadzić jakąś procedurę. To podmiot leczniczy powinien wykazać aktywność i poinformować pacjenta o nowych terminach i powinien tę informacje przekazać w każdy możliwy sposób, aby dotrzeć do pacjenta. Pandemia nie zwalnia z wyżej wymienionych  zasad. Dodam, że na liście oczekujących na udzielenie świadczenia nie umieszcza się pacjentów kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy. 

Wielu pacjentów jest przekierowywanych na konsultacje w postaci teleporady. Czy pacjent może domagać się pilnej konsultacji z lekarzem reumatologiem (lub lekarzem pierwszego kontaktu), jeśli stan jego zdrowia diametralnie się pogorszy? 

Świadczenia usług w formie telemedycyny było możliwe jeszcze przed pandemią. Ustawa o działalności leczniczej dawała szerokie możliwości do prowadzenia takiej działalności. Takie opcje  udzielania pacjentom świadczeń były zapisane też w ustawie o zawodzie lekarza czy w ustawie o zawodzie pielęgniarek i położnych. Natomiast w momencie pandemii pojawiło się w pierwszej kolejności zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu, a potem rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia, w których zachęcano do korzystania ze świadczeń telemedycznych, jeśli sytuacja zdrowotna pacjenta na to pozwala. Z moich obserwacji wynika, że placówki dosłownie zinterpretowały te zalecenia, pozamykały się i udzielały, a niektóre wciąż udzielają, świadczeń medycznych w formie telemedycyny. W mojej ocenie taka zachęta płynęła od rządzących, którzy w mediach apelowali, aby ograniczyć wizyty w podmiotach leczniczych. Jednak przepisy mówią wyraźnie, że jeżeli stan zdrowia pacjenta się pogorszy, to ma on prawo do bezpośredniego kontaktu z lekarzem. Pamiętajmy, że są tacy pacjenci, których nie można zabezpieczyć teleinformatycznie. Wówczas powinna udać się do nich pielęgniarka czy lekarz, oczywiście odpowiednio zabezpieczeni.

Pacjent może zażądać takiej wizyty?

Pacjent może zażądać, ale lekarz ma prawo odmówić. Przy czym  lekarz musi przekazać pacjentowi informację, dlaczego odmawia. Powody odmowy muszą być zapisane w dokumentacji. W przypadku odmowy, odpowiedzialność przechodzi na lekarza. 

Dla pacjentów chorych przewlekle sama konsultacja z lekarzem twarzą w twarz daje poczucie bezpieczeństwa. Wizyta teleinformatyczna tego nie zastąpi.

Na początku wszyscy pacjenci pokornie podeszli do zaleceń korzystania z telekonsultacji, jednak wraz z upływem czasu  środowiska medyczne informowały, że wielu pacjentów zostało bez medycznego zabezpieczenia i że system teleinformatyczny może być niewystarczającym rozwiązaniem.

Są jednak plusy tej sytuacji. Teleinformacja ma też to do siebie, że zmusza ludzi do rozmowy. Tyle się mówi, że lekarzom brakuje czasu na kontakt z pacjentem. W przypadku wizyty teleinformatycznej lekarz musi poświęcić pacjentowi odpowiednią ilość czasu, aby zrobić bardzo obszerny wywiad. Personal medyczny nie może usprawiedliwiać się twierdząc, że „pacjent nam tego nie powiedział”. Jeśli wywiad rzeczywiście jest obszerny i na jego podstawie lekarz może stwierdzić, że nie jest konieczna wizyta bezpośrednia i wystarczy wypisanie e-recepty , to jest to wygodne rozwiązanie. Chciałabym zwrócić uwagę, że często słyszę ze strony lekarzy twierdzenie, że 70 procent sukcesu i dobrej diagnozy to jest dobry wywiad z pacjentem plus obserwacja, a 30 procent to są dodatkowe badania ambulatoryjne. Pamiętajmy również, że przez cały czas pandemii pacjent miał do dyspozycji SOR, nadal funkcjonowały systemy nagłej opieki, więc w sytuacji nagłego załamania stanu zdrowia, pacjent miał gdzie szukać pomocy.

Czy pacjent może również wymusić w przychodni wizytę domową?

Tak, ale procedura jest taka sama jak wyżej, czyli lekarz ma prawo odmówić. Ustawodawca wyraźnie wskazał, że w okresie epidemicznym, szczególnie gdy było mało środków ochrony osobistej, zalecano świadczenie teleinformatyczne. Obecnie każdego z nas, trzeba traktować jako potencjalne źródło zakażenia. To, że wiele placówek całkowicie nastawiło się na udzielanie świadczeń zdalnie, wynikało na początku pandemii, przede wszystkim z faktu braków środków ochrony i lęku przed zakażeniem.  Obecnie sytuacja już jest inna, środki ochrony osobistej są dostępne. Potrzebna jest także dyscyplina po stronie nas, pacjentów, abyśmy przestrzegali ustalonych procedur. 

Wielu pacjentów boi się zarażenia w placówkach służby zdrowia. Czy pacjent ma prawo domagać się, aby wizyty i badania odbywały się w szczególnych warunkach? Czego pacjent powinien wymagać od placówki leczniczej, do której się udaje?

Większość pacjentów ma takie obawy i ja się nie dziwię. Bez względu na pandemię warunki panujące w placówkach służby zdrowia zawsze powinny być takie aby pacjenci byli chronieni przed innymi pacjentami i personelem medycznym. Łatwo sobie wyobrazić, że pacjent idący do przychodni czy szpitala, spotyka pacjentów, którzy mogą  być źródłem zakażenia. 

Placówki medyczne mają obowiązek zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa. Czyli mówimy tu o procedurze dotyczącej izolacji pacjenta. Chodzi o określony sposób wejścia pacjenta do szpitalnego pomieszczenia, zachowania odpowiedniej odległości, dezynfekcji czy zabezpieczania personelu, pacjenta i osób towarzyszących w środki ochrony osobistej.

Co z pacjentami z RZS w izolacji domowej? Zostaje im wyłącznie teleporada? Co jeśli poczuje się gorzej i jego stan zdrowia będzie wymagał konsultacji lekarskiej?

W sytuacji kiedy pacjent, przebywa w izolacji domowej i poczuje się gorzej, powinien skontaktować się z lekarzem i przedstawicielami sanepidu. Lekarz musi stwierdzić, jaka jest przyczyna pogorszenia stanu zdrowia. Czy przyczyną załamania stanu zdrowia jest podstawowa jednostka chorobowa, czy być może istnieje podejrzenie, że pacjent jest zarażony koronawiusem.  Do momentu uzyskania wyniku pacjent przebywa w domu, aż Sanepid nie uchyli decyzji, że pacjent może tę izolację opuścić. 

Czy pacjenci chorzy przewlekle, ale pracujący w czasie pandemii, mogą liczyć na taryfę ulgową u pracodawcy?

To wszystko zależy. Bo jeśli jest to osoba z orzeczeniem o niepełnosprawności i jest obciążona ryzykiem zakażenia, to są  takie zalecenia, aby pracodawcy organizowali pracę zdalną. Oczywiście, jeśli taka praca może wykonywana w domu. Jeśli nie jest to możliwe, to pracodawca jest zobowiązany do zabezpieczenia miejsca pracy w środki do dezynfekcji i ochrony osobistej.

Gdzie pacjent zagubiony w meandrach służby zdrowia może szukać pomocy?

Prawda jest taka, że przede wszystkim pomóc powinniśmy sobie my sami i bliskie nam osoby. Oczywiście,  trzeba znać swoje prawa i być stanowczym i grzecznym w ich dochodzeniu. Warto też pamiętać, że osobą, która jest odpowiedzialna za to, jak funkcjonuje dana przychodnia czy szpital, jest zarządzający placówką. 

Jeśli nie wiemy, do czego mamy prawo, można zwrócić się do organizacji pozarządowych, które się zajmują tymi zagadnieniami. Na pewno dobrym miejscem  do składania różnych skarg i próśb o wyjaśnienie nurtujących nas kwestii jest Narodowy Fundusz Zdrowia. W ostatnim czasie NFZ rozbudował w tym celu stronę internetową kierowaną do pacjentów - świadczeniobiorców. Pacjent znajdzie tam wiele praktycznych informacji. W bieżących kwestiach zawsze dobrym rozwiązaniem jest kontakt z infolinią Rzecznika Praw Pacjenta. W poważniejszych sprawach można złożyć oficjalny wniosek do rozpatrzenia przez Rzecznika Praw Pacjenta. A w ostateczności, jeśli już jesteśmy osobami poszkodowanymi, mamy możliwość złożenia skargi do Komisji, czy też wystąpienia do sądu, a w sytuacjach, w których istnieje podejrzenia przestępstwa – do prokuratury.

Rozmawiała Aleksandra Zalewska-Stankiewicz.

M-PL-00000683